Servikal Kanser Taraması: HPV Testi, Pap Smear ve WHO 90-70-90 Stratejisi
Servikal kanser büyük oranda önlenebilir. WHO 2030 elimine etme stratejisi, USPSTF + ACS tarama yaşları, HPV DNA testi ve Pap smear farkı — kanıta dayalı temel rehber.
0 görüntülenme0 yorum
Paylaş:
Servikal kanser — rahim ağzı kanseri — bilinen kanserler içinde önlenebilirliği en yüksek olanlardan biridir. Dünya Sağlık Örgütü (2020) "2030 Servikal Kanseri Elimine Etme Küresel Stratejisi"nde net bir hedef koyuyor: 90-70-90. Yani: 15 yaşına kadar kızların %90'ı HPV aşısı olmuş, 35 ve 45 yaşında kadınların %70'i tarama yaptırmış, kanser ön belirtisi veya tanı alan kadınların %90'ı uygun tedaviye ulaşmış olacak.
Bu hedef sadece ideal değil; Avustralya, Hollanda ve İsveç gibi ülkeler hedefe yaklaşmış durumda. Türkiye dahil orta-yüksek gelirli ülkelerde tarama programları mevcut ama katılım oranı düşük; sonuç olarak önlenebilir vakalar gözden kaçıyor.
Bu rehber Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS), Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC), Amerikan Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPSTF), Amerikan Kanser Derneği (ACS) ve Cochrane sistematik derlemelerine dayanıyor. HPV ile servikal kanser ilişkisini, tarama yaş aralıklarını, HPV DNA testi ile Pap smear farkını, HPV aşısının önleyici rolünü ve anormal sonuçta atılan adımları açıklıyor. Kadın sağlığının geniş çerçevesi için Kadın Sağlığı Rehberi'ne bakabilirsiniz.
Servikal kanser nedir? HPV ile sıkı bağı
Servikal kanser, rahim ağzının (servix) hücrelerinden köken alan kötü huylu bir tümördür. DSÖ (2024) verilerine göre dünya genelinde her yıl yaklaşık 660 bin kadın tanı alır, 350 bini hayatını kaybeder. Vakaların %95'inde sebep insan papilloma virüsü (HPV) enfeksiyonudur.
HPV cinsel temasla bulaşan en yaygın enfeksiyondur; cinsel olarak aktif kadınların yaşam boyu en az %80'i hayatlarının bir döneminde HPV ile temas eder (NHS, 2024). Vakaların büyük çoğunluğu kendi kendine temizlenir; ancak yüksek riskli alt tiplerin (özellikle HPV 16 ve 18) kalıcı enfeksiyonu 10-20 yılda servikal lezyona ilerleyebilir.
%95
servikal kanser vakalarında HPV varlığı
WHO Cervical Cancer Fact Sheet (2024)
660 bin
yıllık yeni vaka dünya genelinde
WHO 2024
%50-60
USPSTF düzenli taramanın ölüm azaltma etkisi
USPSTF 2018
10-20 yıl
HPV enfeksiyonundan invaziv kansere ilerleme süresi
Cochrane Review (2020)
Tarama yaş aralığı ve yöntemleri: USPSTF + ACS çerçevesi
Tarama yöntemi yaşa ve risk faktörlerine göre değişir. USPSTF (2018 önerisi, 2024 güncelleme draft) ve Amerikan Kanser Derneği (ACS, 2020) güncel çerçevesi şu şekilde:
Yaş aralığına göre tarama önerileri
Yaş
Önerilen test
Sıklık
Kanıt kaynağı
< 21 yaş
Tarama yapılmaz
—
USPSTF (2018): yarar/zarar dengesi negatif
21-29 yaş
Sadece Pap smear (sitoloji)
3 yılda 1
USPSTF (2018) Grade A
30-65 yaş
HPV DNA testi (tercih), VEYA HPV + Pap (ko-test), VEYA sadece Pap
HPV: 5 yıl / Ko-test: 5 yıl / Pap: 3 yıl
USPSTF (2018) + ACS (2020) Grade A
> 65 yaş
Tarama durdurulur (yeterli negatif tarama varsa)
—
USPSTF (2018) Grade D
Kaynak: USPSTF Cervical Cancer Screening Final Recommendation (2018); ACS Cervical Cancer Screening Guideline (2020).
"Yeterli negatif tarama" ifadesi şunu kapsar: 65 yaşa kadar son 10 yılda 3 negatif Pap smear veya 2 negatif HPV DNA testi olması. Yoksa 65 sonrası tarama devam eder.
HPV testi ile Pap smear farkı
İki test farklı şeyleri ölçer; biri "sebep arar", diğeri "değişiklik arar".
HPV DNA testi ile Pap smear: temel farklar
Aynı örnek alımı (servikal sürüntü), farklı laboratuvar analizi. ACS (2020) artık HPV DNA testini birincil yöntem olarak tercih ediyor.
HPV DNA testi
Ne ölçer: Yüksek riskli HPV alt tiplerinin (16, 18, 31, 33, 45 vb.) varlığını. Hassasiyet: Pap'a göre %40-60 daha yüksek (Lancet Oncology, 2014). 5 yıllık aralık: Negatif sonuç en az 5 yıl güvenli.
Pap smear (sitoloji)
Ne ölçer: Hücre değişikliklerini (ASC-US, LSIL, HSIL kategorileri). Hassasiyet: Tek ölçümde %53-89, tekrarlı ölçümde daha yüksek. 3 yıllık aralık: Daha kısa, HPV ile kombinde 5 yıla uzar.
Ko-test (HPV + Pap)
Ne ölçer: İkisi birlikte. Hassasiyet: En yüksek; iki test arasında uyumsuzluk klinik takip bilgisi sağlar. 5 yıllık aralık: İki test de negatifse.
Kendi kendine HPV testi (self-sampling)
Ne ölçer: HPV DNA, evde alınan vaginal sürüntüden. Hassasiyet: Klinikte alınan örnekle benzer (Cochrane 2018 meta-analiz). Avantaj: Tarama katılımını artırır; ev konforu.
Kaynak: ACS Cervical Cancer Screening Guideline (2020); Cochrane HPV self-sampling review (Costa et al., 2018); Lancet Oncology meta-analiz (Ronco et al., 2014).
Pratik fark: HPV testi negatifse uzun bir "rahatlama dönemi" sunar; Pap smear daha sık tekrar gerektirir. ACS 2020 güncellemesi 25 yaşın üzerindeki kadınlar için tercihen birincil HPV DNA testini öneriyor — daha hassas, daha az gereksiz biyopsi.
Anormal sonuçta ne olur? Aşamalı yaklaşım
Anormal tarama sonucu = "kanser var" demek değildir. Çoğu anormal sonuç düşük dereceli değişikliklerdir ve çoğu kendiliğinden geriler. NHS (2024) ve ACS (2020) protokolüne göre takip basamakları:
Anormal tarama sonucunda takip basamakları
Hangi sonuç, ne anlama gelir ve sonraki adım nedir? NHS ve ACS protokolü.
ASC-US (atipik skuamöz hücreler, anlamı belirsiz)
En sık anormal sonuç; çoğu spontan geriler
HPV testi yapılmamışsa eklenir (refleks HPV)
HPV negatif → 3 yıl sonra rutin tarama
HPV pozitif → 6-12 ay sonra tekrar veya kolposkopi
Kolposkopi: rahim ağzını büyüteçle inceleme. 10-20 dakika sürer, hafif rahatsızlık verir, ağrılı değildir. CIN2+ tanısı koyulursa LEEP (loop electrosurgical excision) veya koniyizasyon (cone biopsy) ile lezyon çıkarılır; rahim korunur.
HPV aşısı: primer önleme
HPV aşısı, servikal kanser önlemenin en güçlü aracıdır. DSÖ (2020) tarafından 9-14 yaş arası kızlara öncelikli verilmesi tavsiye edilir; tek doz şemasıyla bile yüksek etkililik gösterir (NEJM, Kreimer et al., 2023). Türkiye dahil çoğu ülkenin ulusal aşı programında 11-13 yaş arası kız çocuklarına ücretsiz uygulanır.
Yetişkinlikte yakalanan HPV aşısı da yararlıdır. NHS (2024) verisi: 27-45 yaş arası daha sınırlı koruma sağlar (çünkü kişi muhtemelen bazı HPV tiplerine zaten maruz kalmıştır), ancak yeni alt tip enfeksiyonlarını önler. ACS yetişkin grubunda kişisel risk değerlendirmesi sonrası aşıyı önerir.
Pratik rehber: bu durumda ne yaparım?
Dört farklı gerçek senaryo, USPSTF + ACS + NHS kılavuzlarına dayalı yaklaşım.
Senaryo 1: 25 yaş, hiç tarama yaptırmadım, HPV aşılıyım
21 yaş üstüsünüz ve aşılı olsanız bile aynı tarama protokolü geçerli. İlk Pap smear için bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanından (jinekolog) randevu alın. 21-29 yaş arası 3 yılda bir Pap smear yeterli; HPV testi rutin önerilmez. Sonuç negatifse 3 yıl sonra tekrarlanır.
Senaryo 2: 35 yaş, son taramam 2 yıl önce normal HPV negatifti
USPSTF/ACS: HPV DNA negatif ise 5 yıllık aralık güvenli. 2 yıl daha bekleyebilirsiniz. Erken tekrar gereksiz biyopsi riskini artırır. 30-65 yaş aralığında birincil HPV DNA testi tercih edilen yaklaşımdır.
Senaryo 3: 42 yaş, son smear'ım LSIL geldi
LSIL düşük dereceli değişiklik, çoğu spontan geriler. Tipik takip: 30+ yaş için kolposkopi önerilir. Kolposkopi 10-20 dakika süren, ağrısız bir işlemdir; rahim ağzı büyüteçle incelenir, gerekirse biyopsi alınır. Sonuç negatifse 1 yıl sonra tekrar tarama. CIN2+ konfirme edilirse LEEP veya koniyizasyon ile lezyon çıkarılır.
Senaryo 4: 66 yaş, son 10 yılda 3 negatif Pap'ım var
USPSTF (2018): 65 yaş üstünde son 10 yılda 3 negatif Pap veya 2 negatif HPV testi varsa tarama durdurulur. Servikal kanser riski bu profilde minimumdur. Ancak HIV pozitif, immunosuppresyon altında olan veya CIN2+ öyküsü olan kadınlar için tarama 20-25 yıl daha devam eder.
Mit avı: tarama hakkında yaygın yanlışlar
Ne zaman hekime başvurmalı?
Şu belirtilerle karşılaşırsanız tarama programına ek olarak değerlendirme gerekir:
Postkoital kanama (ilişki sonrası kanama)
Beklenmedik vaginal kanama (menstrüasyon dışı)
Akıntı renginde değişim, kötü kokulu akıntı
Pelvik ağrı, alt karın bölgesinde sürekli rahatsızlık
İlişki sırasında ağrı (dispareni)
Anormal tarama sonucu (ASC-US, LSIL, HSIL, AGC)
Bu belirtiler servikal patoloji dışında çok daha sık görülen başka durumlardan da kaynaklanabilir (enfeksiyon, polip, hormonal değişiklik). Erken değerlendirme ile bunlar ayırt edilir. Acil durum değildir, ancak 2-4 hafta içinde jinekolog randevusu önerilir. Servikal kanser ileri evrelerinde 112 acil servisine başvuru nadir gerekir; ancak ağır vaginal kanama, akut karın ağrısı veya senkop varsa 112 aranır.
Sık sorulan sorular
Servikal kanser taramasına ne zaman başlanır?
USPSTF (2018) ve ACS (2020) önerilerine göre 21 yaşında başlanır; 21-29 yaş arası 3 yılda bir Pap smear (sitoloji) yapılır. HPV testi 30 yaş öncesi rutin önerilmez. 21 yaş altı tarama yarar-zarar dengesi nedeniyle önerilmez.
HPV DNA testi ile Pap smear farkı nedir?
HPV DNA testi servikste yüksek riskli HPV alt tiplerinin varlığını ölçer (sebep). Pap smear ise hücrelerde değişiklik olup olmadığına bakar (sonuç). HPV testi daha hassastır (%40-60 daha çok değişikliği yakalar — Lancet Oncology 2014), bu nedenle 30-65 yaş arasında 5 yılda bir yeterli olur. Pap smear yalnız kullanıldığında 3 yılda bir tekrarlanır. ACS 2020 güncellemesi 25 yaşın üzerindeki kadınlar için birincil HPV DNA testini tercih ediyor.
Aşılıysam tarama gerekmez mi?
Gereklidir. HPV aşısı 9-15 yüksek riskli HPV alt tipinin yaklaşık 7'sini hedefler (Gardasil 9 için), tümünü değil. Ayrıca aşının önleyici etkisi cinsel teması öncesi en yüksektir. Bu nedenle aşılı kadınlar da yaşa uygun tarama programına devam eder. NHS (2024) verilerine göre aşılı bireylerde CIN3+ insidansı çok düşüktür, ancak tarama hala düşük riskli alt tipleri ve aşıyla kapsanmayan vakaları yakalar.
Anormal sonuç aldım, kanser miyim?
Genellikle hayır. ASC-US (en sık anormal sonuç) %60-70 oranında spontan gerileyebilir. LSIL %50-60 gerileyebilir. Yalnızca HSIL ve invaziv lezyonlar kanser şüphesi taşır ve kolposkopi/biyopsi ile değerlendirilir. NHS (2024) verisi: anormal tarama sonucu alan kadınların yaklaşık %85'i 2 yıl içinde normale döner. Yine de takip randevusunu mutlaka kaçırmamak gerekir.
Pap smear ağrılı mı, kanamaya yol açar mı?
Hayır, ağrılı değildir. 2-5 dakika süren bir muayenedir; hafif basınç hissi olabilir. İşlem sonrası 24 saat içinde bir-iki damla kanama görülmesi normaldir; daha fazla kanama veya 48 saatten uzun süren kanama jinekoloğa bildirilir. Smear öncesi 24 saat boyunca cinsel ilişki, tampon, vaginal douche önerilmez (sonuç doğruluğunu etkileyebilir).
Kendi kendine HPV testi (self-sampling) ne kadar güvenilir?
Cochrane sistematik derlemesi (2018) ev tabanlı HPV DNA testinin klinikte alınan örnekle benzer hassasiyetle çalıştığını gösterdi. Hollanda, İsveç ve Avustralya ulusal programlarında self-sampling tarama katılımını anlamlı artırmıştır. Türkiye'de henüz yaygın değil, ancak DSÖ 2020 stratejisi bu yöntemi 90-70-90 hedefine ulaşmak için tavsiye ediyor.
Tarama ne zaman durdurulur?
USPSTF (2018): 65 yaş üstünde son 10 yılda yeterli negatif tarama (3 ardışık negatif Pap veya 2 ardışık negatif HPV DNA testi) varsa tarama durdurulur. Yeterli tarama olmayanlar veya yüksek riskli kadınlar (HIV pozitif, immunosuppresyon, geçmişte CIN2+ tanısı) için tarama 20-25 yıl daha devam eder.
İlgili okumalar
Kadın Sağlığı Rehberi — Parent pillar — hormonal döngü, menopoz, kemik sağlığı, kardiyovasküler risk ve kanser tarama programları.
HPV Aşısı Yetişkinlikte — HPV aşısının yetişkin yaşta etkililiği ve servikal kanser önleme bağlamında değerlendirilmesi.
USPSTF (2018) ve ACS (2020) önerilerine göre 21 yaşında başlanır; 21-29 yaş arası 3 yılda bir Pap smear (sitoloji) yapılır. HPV testi 30 yaş öncesi rutin önerilmez. 21 yaş altı tarama yarar-zarar dengesi nedeniyle önerilmez.
Bu yazıyı Bilal YIKILMAZ, saglikbu.com genel yayın yönetmeni hazırladı. Kendisi hekim değildir; içerikteki tüm bilgiler, aşağıda atıf yapılan bağımsız uluslararası tıbbi kaynaklardan derlenmiştir.
Tıbbi uyarı: Bu içerik yalnızca bilgilendirme amacıyla yayımlanmıştır. Hiçbir bölümü tıbbi öneri, tanı veya tedavi niteliği taşımaz; bir hekim muayenesinin, reçetenin veya klinik kararın yerine geçmez. Kişisel bir sağlık sorunu, belirti ya da ilaç kararı için lütfen bir sağlık profesyoneline danışın. Acil durumlarda 112'yi arayın.
