HPV Aşısı: Yetişkinde Endikasyonlar ve Koruyuculuk

İnsan papilloma virüsü (HPV), cinsel yolla bulaşan en yaygın enfeksiyondur. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) 2024 verilerine göre cinsel olarak aktif yetişkinlerin neredeyse tamamı hayatının bir döneminde HPV ile karşılaşır. Çoğu enfeksiyon bağışıklık sistemi tarafından 1–2 yılda temizlenir; ancak yüksek riskli tiplerin (özellikle 16 ve 18) kalıcı enfeksiyonları zamanla kanser gelişimine yol açabilir.

Aşı, bu kanserlerin büyük bölümünü önleyen kanıta dayalı bir araç. Bu rehber HPV aşısının yaş gruplarına göre endikasyonlarını, koruyuculuk verilerini, güvenlik profilini ve tarama ile ilişkisini anlatıyor. Tarayıcı olarak yetişkin aşı takvimi rehberimiz diğer aşıları da kapsıyor; kolorektal kanser tarama rehberimiz ise önleyici onkolojinin paralel örneği.

Dünya Sağlık Örgütü'ne göre (2022) serviks kanseri olgularının yaklaşık %95'i HPV ile ilişkilidir; ayrıca anüs kanserinin %88'i, vajina kanserinin %78'i, vulva kanserinin %69'u, penis kanserinin %51'i ve orofarinks kanserlerinin önemli bir bölümü HPV kaynaklıdır. HPV aşısı bu kanserlerin büyük çoğunluğunun önlenmesini sağlayan, kanıt tabanı güçlü bir önleyici araçtır.

Aşı seçenekleri ve kapsanan tipler

Günümüzde dünyada üç aşı kullanılmıştır; Türkiye dahil çoğu ülkede güncel standart 9-valan aşıdır (Gardasil 9). WHO pozisyon makalesine göre (2022):

• 2-valan aşı (Cervarix) — HPV 16, 18'e karşı; serviks kanseri odaklı.
• 4-valan aşı (Gardasil) — 6, 11, 16, 18. Artık yaygın olarak üretilmiyor.
• 9-valan aşı (Gardasil 9) — 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. Serviks kanseri olgularının yaklaşık %90'ını kapsar.

HPV 6 ve 11 genital siğillerin %90'ından sorumludur; kanserojen olmadıkları için "düşük riskli" olarak sınıflanırlar. 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58 "yüksek riskli" tiplerdir.

Yaş gruplarına göre öneriler

CDC ACIP (2024) ve ECDC (2023):

9-14 yaş: birincil hedef yaş grubu

Cinsel aktiviteden önce aşılanma en yüksek koruyuculuk sağlar. İki dozluk şema yeterlidir: 0. ve 6-12. ayda. WHO (2022) tek dozluk şemanın da iki doza yakın koruma sağladığını bildirir; pek çok ülke bu geçişi yapıyor.

15-26 yaş

CDC ve ACIP rutin aşılama önerir. Üç dozluk şema: 0, 1-2, 6. ay. Daha önce aşılanmamış herkes için tavsiye geçerlidir, bu yaş grubunda cinsel aktivitenin başlamış olması aşıyı gereksiz kılmaz — muhtemel HPV tiplerinden birine karşı koruma hala yararlıdır.

27-45 yaş: paylaşımlı karar

Yetişkinlikte başlama ilk aşılama için henüz çok geç değildir ama beklenen yarar bireysel duruma bağlıdır. ACIP (2024) bu yaş grubunda hekimle "paylaşımlı karar" önerir. Aşılama özellikle yeni partner başlayacak, immün yetmezliği olan veya servikste yüksek dereceli lezyon öyküsü olan bireylerde yarar sağlar. Üç dozluk şema uygulanır.

45 yaş üstü

Rutin aşılama önerilmez; yarar düşüktür. İmmün yetmezlik, yüksek dereceli lezyon öyküsü veya yeni yüksek riskli partner gibi durumlarda bireysel değerlendirme yapılır.

Koruyuculuk verileri: ne kadar etkili?

The Lancet 2020'de yayımlanan İsveç kohortu (1,7 milyon kız/kadın izlemi): 17 yaşından önce aşılanan kadınlarda serviks kanseri riski %88 azalmıştır. NEJM 2020'de yayımlanan ABD verileri benzer büyüklükte etkililik gösterdi. Cochrane 2018 sistematik derlemesi HPV aşısının yüksek dereceli serviks öncü lezyonlarını (CIN 2/3) önlemede yüksek etkili olduğunu doğrulamıştır.

Avustralya, HPV aşısını ulusal programa dahil ettikten sonra genç kadınlarda genital siğil görülme oranını yaklaşık %90 azalttı ve 2035 itibariyle serviks kanserini "eradike edilen hastalık" kategorisine sokmayı hedefliyor. Benzer trend İskandinavya ve Birleşik Krallık'ta da izleniyor.

Erkek aşılaması

CDC (2024) erkekler için de 9-26 yaş arasında rutin aşılama önerir. Gerekçeler:

• Anüs, penis ve orofarinks kanserlerinden korunma.
• Genital siğillerden korunma.
• Partnerlere bulaşın azaltılması (sürü bağışıklığı).
• Erkeklerle cinsel ilişkide bulunan erkeklerde daha yüksek anüs kanseri riskinden özel koruma.

Oral HPV kaynaklı orofarinks (boğaz kökü) kanserleri son 20 yılda belirgin artmıştır ve erkeklerde kadınlardan 3–5 kat sık. Aşılama bu trendi tersine çevirebilir. Bu kanserler için yaşam tarzı ek olarak önemli: sigarayı bırakmak, alkolü sınırlamak, Akdeniz tipi beslenmeyi benimsemek genel kanser önleme stratejisinin parçasıdır. Düzenli egzersiz de bağışıklık sistemine pozitif katkı sağlar.

Gebelik ve emzirme

CDC (2024) HPV aşısını gebelikte önermez — kanıt eksikliği nedeniyle koruyucu yaklaşım. Emzirme kontrendikasyon değildir. Eğer aşı şemasına başladıktan sonra gebe kalırsanız serinin kalan dozları doğum sonrasına ertelenir; bu durum endişe nedeni değildir. Kaza ile gebelikte yapılan aşılamalar sonrası olumsuz gebelik sonuçlarında artış gözlenmemiştir.

Aşı güvenliği

HPV aşısı dünyada 500 milyon dozdan fazla uygulanmıştır. ECDC, EMA ve WHO'nun ortak güvenlik değerlendirmesine göre (2023) en sık yan etkiler hafiftir:

• Enjeksiyon bölgesinde ağrı, kızarıklık, şişlik (%80).
• Baş ağrısı (%30).
• Hafif ateş (%10-15).
• Senkop (özellikle ergenlerde) — enjeksiyon sonrası 15 dakika oturma ile önlenebilir.

Ciddi yan etkiler (anafilaksi dahil) 1 milyonda 1-3 arasıdır. "Postural ortostatik taşikardi sendromu" ve "kompleks bölgesel ağrı sendromu" ile ilişkili olduğuna dair eski iddialar büyük epidemiyolojik çalışmalarla çürütülmüştür. BMJ 2017 derlemesi: HPV aşısı kanıtlanan faydalarıyla küresel sağlık araçlarının en iyi güvenlik profiline sahip olanlarından biridir.

Aşılama tarama ihtiyacını ortadan kaldırır mı?

Hayır. Dünya Sağlık Örgütü (2022) ve NICE NG151 (2023) aşılama yapılmış bireylerde bile rutin serviks taramasının sürdürülmesi gerektiğini vurgular. Nedenleri:

• Aşı kapsamadığı HPV tiplerinden enfeksiyon hala mümkün (genellikle %5-10 serviks kanseri).
• Cinsel aktivite öncesi aşılanmamış bireylerde HPV zaten mevcut olabilir.
• Serviks dışı HPV kanserlerinin (anüs, vulva, vajina) organize taraması genellikle yoktur, erken tanı klinik muayeneye bağlıdır.

25 yaşından itibaren 3-5 yılda bir serviks taraması (HPV testi, smear veya ikisi birlikte) önerilir; aşı bu önerilerde değişikliğe yol açmaz. 2030 Serviks Kanseri Eradikasyon Stratejisi aşılama, tarama ve tedavi üçlüsüne dayanır.

Türkiye'de erişim

HPV aşısı Türkiye'de ruhsatlı olup eczanelerden reçete ile temin edilir. Rutin ulusal aşılama programına dahil değildir; bireyin/ailenin kararıyla uygulanır. Özel sağlık sigortaları bazı kapsamlarda karşılayabilir. 9-valan aşı tercih edilen standarttır. Uygulama aile hekimi ve pediatri ortamlarında yapılabilir; üç dozluk şema Türkiye kılavuzlarında da 0, 2, 6. ay olarak uygulanır.