Koroner Risk Skorları: SCORE2, QRISK3 ve ASCVD ile 10 Yıllık Hesap

Kardiyovasküler hastalık dünyada en sık ölüm nedenidir. Dünya Sağlık Örgütü 2023 verilerine göre yılda yaklaşık 17,9 milyon kişi kardiyovasküler nedenlerden hayatını kaybeder. İyi haber: bu olayların büyük bölümü önlenebilir risk faktörlerine dayanır. Kötü haber: hastaların çoğu ilk olayını yaşamadan önce risklerinin yüksek olduğunu bilmez.

Risk skorları bu boşluğu doldurur. Yaş, cinsiyet, kolesterol, kan basıncı, sigara ve diyabet gibi temel girdilerle bireyin gelecek 10 yılda kalp krizi ya da inme geçirme olasılığını sayısal olarak tahmin eder. Tahmin "sertifika" değildir — bireysel değişkenlik vardır — ama tedavi kararları için sağlam bir zemin sunar. Statin başlatma, kan basıncı kontrolü hedefleri ve yaşam tarzı yoğunluğu hep risk skoruna göre kalibre edilir.

Bu rehber üç ana risk skorunu (SCORE2, QRISK3, ASCVD), girdilerini, eşiklerini, hangi popülasyonda hangi skorun kullanılması gerektiğini ve sınırlılıklarını uluslararası kaynaklara dayanarak anlatır. Lipid profili ve genel risk yönetimi için: Kolesterol ve Kardiyovasküler Risk Rehberi. Statin tedavisi ayrıntıları için: Statin Yan Etki Yönetimi.

Ana kaynaklar Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) 2021 Kardiyovasküler Önleme Kılavuzu (Visseren, Mach ve arkadaşları) ve NICE NG238 lipid modification (2023) kılavuzudur. Klinik kanıt temelinde Lancet 2019 SCORE2 (Hageman) ve BMJ 2017 QRISK3 (Hippisley-Cox) öne çıkar. ABD tarafında AHA/ACC 2018 Kolesterol Kılavuzu (Grundy) ile NEJM 2013 ASCVD Pooled Cohort Equations (Goff) referans dokümandır. WHO HEARTS Teknik Paketi (2023) ve Mayo Clinic hasta kılavuzu pratik uygulamayı tamamlar.

Risk skoru ne işe yarar?

Tek başına LDL ya da kan basıncı değerinin "yüksek" olması tedavi kararı için yeterli değildir. Aynı LDL 160 mg/dL değerine sahip iki kişinin 10 yıllık kalp krizi riski çok farklı olabilir. Birincisi 35 yaşında sigara içmeyen, tansiyonu normal, ailede erken kardiyovasküler olay öyküsü olmayan bir kadın ise riski %2 civarında olabilir. İkincisi 65 yaşında sigara içen, hipertansif bir erkek ise riski %30 üstüne çıkabilir.

Risk skoru bu farkı sayısallaştırır. Statin tedavisinin "kime" başlatılacağı, kan basıncı kontrolünün "ne kadar sıkı" yapılacağı, yaşam tarzı müdahalesinin "yoğunluğu" ve hatta görüşme aralığının "sıklığı" risk skoruna göre belirlenir. NICE NG238 (2023) ve ESC 2021 birincil prevansiyon kararlarını eksiksiz risk skoru üzerine kurar.

Üç ana risk skoru — SCORE2, QRISK3, ASCVD

Türkiye için pratik öneri: SCORE2'nin "high-risk" kalibrasyonu kullanılır. Türkiye Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin coğrafi sınıflamasında yüksek risk grubuna girer (Bulgaristan, Romanya, Rusya, Polonya gibi ülkelerle birlikte). Bu kalibrasyon ESC HeartScore (heartscore.org) veya u-prevent.com gibi online araçlarda mevcut. QRISK3 İngiltere popülasyonuna kalibre edildiği için Türk hastalarda kullanılması ideal değil ama yardımcı bir referans olabilir. ASCVD ise ABD popülasyonu için tasarlandı ve etnik ayar Avrupa için kalibre edilmedi.

Skorların ortak girdileri

QRISK3'ün geniş değişken seti onu en hassas skorlardan biri yapar. Ailesel öyküsü güçlü, romatoid artrit gibi kronik enflamatuvar hastalığı olan ya da ciddi mental hastalık tanısı alan kişide diğer skorlar riski hafife alabilir. Pratik dezavantajı: bu kadar değişkeni doğru girmek hekim/hasta için daha çok adım gerektirir.

10 yıllık risk eşikleri — düşük, orta, yüksek

Eşik kararları birbirinden farklı: NICE statin için QRISK3 ≥%10, AHA/ACC ise ASCVD ≥%7,5 (orta) ve ≥%20 (yüksek) kullanır. ESC 2021'de "very-high risk" için eşik 10 yıllık SCORE2 ≥%10 (40-49 yaşta) veya ≥%15 (50-69 yaşta).

Otomatik yüksek risk — skor hesaplamadan tedaviye

Sınırlılıklar — skor her zaman gerçeği yansıtmaz

Risk skorları büyük popülasyon kohortlarında kalibre edildi. Bireysel düzeyde bazı durumlarda yetersiz kalır.

• Genç hasta (40 yaş altı): Skorlar genç hastada düşük risk verir çünkü 10 yıllık zaman penceresi kısa. Aileselsel hiperkolesterolemi ya da güçlü aile öyküsü olan 30-39 yaş hastada risk gözükmez ama yaşam boyu risk yüksek olabilir. NICE bu hastalarda "lifetime risk" hesaplama (QRISK-Lifetime) önerir.
• Etnik kalibrasyon eksikliği: SCORE2 4 Avrupa risk bölgesi için kalibre edildi ama Türk popülasyonu için doğrudan validasyon araştırması sınırlı. Yüksek-risk Avrupa kategorisi tahminen uygun ama gerçek mortalite verisi farklı olabilir.
• Eşlik eden hastalıkların eksik temsili: ASCVD aile öyküsü, kronik böbrek hastalığı, romatoid artrit gibi değişkenleri içermez. QRISK3 daha kapsamlı ama o da PCOS, HIV gibi sıklıkla unutulan risk artırıcıları içermez.
• Kalsiyum skoru ve görüntüleme zenginleştirmesi: Koroner arter kalsiyum skoru (CAC), 10 yıllık riski daha kesin tahmin eder. NICE ve AHA/ACC orta riskli hastada CAC ölçümünü değerlendirir; 0 = düşük risk lehine, ≥100 = yüksek risk lehine.
• Risk artırıcı modifikatörler: Yüksek lipoprotein(a), ailede erken (erkek <55, kadın <65) KV ölüm öyküsü, gebelik ilişkili durumlar (preeklampsi, gestasyonel diyabet) skoru aşan ek risk yaratır. ESC 2021 bu modifikatörleri klinik kararda hesaba katmayı önerir.

Hangi skor hangi durumda? Pratik öneri

• Türkiye'deki 40-69 yaş hasta: SCORE2 (high-risk Avrupa kalibrasyonu) → www.heartscore.org veya u-prevent.com.
• 70 yaş üstü: SCORE2-OP — bu yaş grubunda overestimate'i azaltmak için uyarlanmıştır.
• İngilizce konuşan veya İngiltere'de yaşayan: QRISK3 (qrisk.org) — en kapsamlı değişken seti.
• ABD'de yaşayan: ASCVD (tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus).
• Romatoid artrit, ciddi mental hastalık, KBH gibi spesifik durumda: QRISK3 (bu değişkenleri içerir).
• Aile öyküsü güçlü ya da genç (40 altı): Lifetime risk skoru (QRISK-Lifetime ya da JBS3 Calculator).
• Çok yüksek risk klinik tablosu (geçirilmiş olay, ailesel hiperkolesterolemi vs): Skor hesaplamaya gerek yok; doğrudan yoğun tedavi.

Pratik rehber: bu durumda ne yaparım?

Üç gerçek senaryoyla pratik kararları görelim.

Senaryo 1 — "55 yaşındayım, sigara içmem, tansiyon ve kolesterol normal, diyabet yok. Risk skoru hesaplamam gerekir mi?"

Evet — ESC 2021 ve NICE NG238 40 yaşından itibaren tüm yetişkinlerde 4-6 yılda bir risk değerlendirmesini önerir. Düşük riskli olduğunuz büyük olasılıkla doğrulanır ama hesaplamak klinik bir referans noktası oluşturur. Aile hekiminizde lipid panel + kan basıncı + tartı + bel çevresi ölçülür; sigara ve diyabet sorgulanır. SCORE2 hesabı yaklaşık 1-2 dakika sürer. Sonuç <%5 ise yaşam tarzı tavsiyesi ve 5 yılda bir tekrar yeterlidir. %5-10 arasında ise yaşam tarzı ve eşlik eden hastalıkların incelemesi öne çıkar; statin paylaşılmış karar olarak değerlendirilir. Lipoprotein(a) ölçümü modifikatör olarak yararlıdır.

Senaryo 2 — "Aile hekimim QRISK3 hesapladı, %14 çıktı. Statin önerdi ama 38 yaşındayım, gencim için endişeliyim."

%14 NICE eşiğinin (%10) üstünde; statin endikasyonu klinik temele oturuyor. 38 yaşında %14 risk olması ciddi bir uyarıdır. Muhtemelen güçlü aile öyküsü, kalıcı yüksek LDL veya aktif sigara içimi gibi bir faktör skoru yükseltiyor. Statin başlamak için genç olmak engel değil; uzun vadeli yarar daha büyüktür çünkü zaman penceresi geniştir. NEJM 2019 (Cholesterol Treatment Trialists) gençlerde statin yararının da net olduğunu gösterir. Karar paylaşılmış olmalı — hekiminizle konuşun: "10 yılda %14 demek 100 hastadan 14'ü olay yaşar; statin bu sayıyı %30-40 azaltır, yan etki ihtimali düşük". Yaşam tarzı paralel yürür: Akdeniz diyeti, haftada 150 dakika egzersiz ve sigara kesimi statin yararına eklenir.

Senaryo 3 — "Geçen yıl kalp krizi geçirdim, stent takıldı. Hekim risk skoru hesaplamadı, doğrudan rosuvastatin 40 mg verdi. Doğru mu?"

Doğru. Geçirilmiş kalp krizi + stent = otomatik "çok yüksek risk" sınıfı (sekonder prevansiyon). Risk skoru hesaplamak klinik karar için ek bilgi sunmaz; çünkü skorlar primer prevansiyon (henüz olay olmamış) için kalibre edildi. Sekonder prevansiyon için: yüksek doz statin (rosuvastatin 20-40 mg ya da atorvastatin 40-80 mg) standartdır; LDL hedefi <55 mg/dL (ESC 2021). Statin altında LDL hedefi tutturulamazsa ezetimib veya PCSK9 inhibitörü eklenir. Hipertansiyonunuz varsa hedef <130/80. Trigliserit kalıcı yüksekse (135-499) statin altında ikozapent etil eklenir (NEJM REDUCE-IT 2019). Sigara kesimi şart, kardiyak rehabilitasyon önerilir.

Sık rastlanan yanılgılar

• "Skorum %5 çıktı, hiç endişem yok." %5 risk demek 100 kişiden 5'i 10 yılda olay yaşar. Düşük ama sıfır değil. Yaşam tarzı tavsiyesi ve tekrar değerlendirme yine gerekli.
• "Risk skoru kanser de tahmin eder." Hayır. Bu skorlar yalnızca aterosklerotik kardiyovasküler olayları tahmin eder. Kanser tarama programları ayrı bir konudur — bkz. Tarama ve Aşılama Rehberi.
• "Genç olduğum için skor düşük çıktı, demek ki güvendeyim." Genç hasta düşük 10 yıllık risk verebilir ama lifetime risk yüksek olabilir. Aile öyküsü güçlü ya da yüksek LDL varsa lifetime risk hesaplama (QRISK-Lifetime) yapılır.
• "Skorum yüksek ama kendimi iyi hissediyorum." Aterosklerotik hastalık sessiz ilerler. İlk belirti çoğu zaman kalp krizi ya da inmenin kendisidir. "İyi hissetmek" düşük risk anlamına gelmez.
• "Tüm skorlar aynı sonucu verir." Vermez. Aynı hasta için SCORE2, QRISK3 ve ASCVD farklı yüzdeler verebilir — popülasyon kalibrasyonu farklıdır. Hangi skoru kullanacağınız hangi popülasyonda yaşadığınıza göre belirlenir.

Sonuç: skor karar destek aracıdır, kararın kendisi değil

Kardiyovasküler risk skoru, bireysel risk değerlendirmesinin omurgasıdır. Yaş, cinsiyet, kolesterol, kan basıncı, sigara ve diyabet gibi temel girdilerle 10 yıllık olay olasılığını sayısal olarak tahmin eder. Statin başlatma, kan basıncı hedefi, yaşam tarzı yoğunluğu — hepsi bu skor üzerine kurulur.

Türkiye'de pratik öneri: 40-69 yaş için SCORE2 (high-risk Avrupa kalibrasyonu); 70 üstü için SCORE2-OP. Çok yüksek riskli klinik tablolar (geçirilmiş olay, ailesel hiperkolesterolemi, ileri KBH, diyabet + hedef organ hasarı) için skor hesaplamak gerekmez — doğrudan yoğun tedavi başlatılır.

İlgili okumalar için kardeş yazılara bakın. Kolesterol ve KV Risk Rehberi lipid panel + statin + kan basıncı bütününü kapsar. LDL kolesterol düşürme yaşam tarzı odaklı; statin yan etkileri tedavi yönetimi; inme FAST testi akut olay farkındalığı için başvuru noktalarıdır. Risk skoru bir başlangıç noktasıdır; klinik karar ise hekim ve hastanın paylaşılmış değerlendirmesidir.